пятница, 18 сентября 2015
МЕДИКАМЕНТЫ ПРОТИВ ОГОРЧЕНИЙ В ЛЮБВИ
Одни привязываются, другие всегда в поиске... Чтобы бороться с депрессией, которая следует за разрывом, психиатр предлагает использовать недавние открытия в области химии мозга.
"Наслаждение любви длится только миг, горе любви длится всю жизнь..." Этот напев, дорогой нашим бабушкам, вышел из моды. Наше общество не ценит больше грусть и неудовлетворенность в чувствах. Оно хочет с ними бороться как с обычными болезнями. Из всех средств тут подразумевается химиотерапия. "Химия любви", таков заголовок работы, которая вышла в свет в Соединенных Штатах под подписью доктора Либовица (Liebowitz), психиатра, воодушевленного последними открытиями в нейрохимии, и который уверяет что, сам получит впечатляющие результаты, леча безутешные огорчения в любви... медикаментами.
Речь не идет о "пилюлях счастья", транквилизаторах, злоупотребление которыми влечет так много несчастий на обоих берегах Атлантики, и которые только временно приглушают тревогу, не трогая ее причин. Что ведет иногда к непоправимой депрессии. Ход доктора Либовица исходит из того, что происходит в нашем мозге, когда мы счастливы или несчастны в любви.
Имеется много способов влюбиться: любовь с первого взгляда, дружба, которая превращается в любовь, привычка, которую обнаруживают одним прекрасным днем, что это любовь и т.д. Имеется много способов быть верным, ревнивым, собственником, реагировать на разрыв. Эти черты записаны в нашей личности. Некоторые влюбляются повторно, они не могут долго хранить свой союз: они разбивают его или их разделяют. Другие являются "супругами": они смогли в своей жизни любить всего 2 или 3 раза, но каждый раз с полной верностью. Некоторые хранят свою независимость, уважая ту, которую любят; другие не могут прожить без нее (него) даже дня. Разделение, просто плохой момент для некоторых, становится для других длительным западанием, раной, ведущей к остановкам в работе, иногда к повторным госпитализациям.
Вся наша чувственная жизнь связана с активностью головного мозга. Отличия между разными способами жить, - и любить в том числе, - должны, следовательно, соотноситься с индивидуальными биологическими особенностями. Вещества, которые воздействуют на психику, медикаменты, или просто кофе, табак или алкоголь, или наркотики, как кокаин или героин, не создают всех составляющих аффективных реакций. Они только их увеличивают, уменьшают или их нарушают. Эмоции действуют тем же способом, побуждая наш мозг вырабатывать вещества, которые возбуждают или тормозят нервные цепи, ответственные за аффективность, то есть за наслаждение или за страдание.
Так эндорфины уменьшают активность нейронов, ответственных за боль (см. Science & Vie N 723). Фенилэтиламин (PEA) действует как продукты типа амфетаминов, которые стимулируют активность нейронов, ответственных за состояние возбуждения. Бетакарболины увеличивают состояние алертности (вплоть до тревоги), тормозя нейроны-ингибиторы (см. Science & Vie N 787, апрель 1983, стр. 26: "On a trouvé la molécule de l'anxiété" (Нашли молекулу тревоги)). И перемены в аффективной жизни находятся в зависимости от этих внутренних "наркотиков", эффекты которых сравнимы с эффектами экзогенных наркотиков (вдыхаемых или впрыскиваемых). Удовольствие и огорчение в любви следуют из активации этих нейрохимических систем переживаемыми эмоциями.
Эмоции вообще необходимы организму животного, и человека в частности. Они стимулируют биологическую активность перед лицом внешних обстоятельств, требующих эффективного ответа. Сердечная система и дыхание увеличивают свою работу, биохимические резервы сливаются в кровь, чтобы принести мышцам и органам добавку энергии. Эмоция отвечает на встречу объекта или ситуации, которая ставит под вопрос выживание индивида или вида. Такова причина существования страха, голода, гнева или... любви. У человека фактор, запускающий эмоцию, часто заменен своим символом: изображением, именем, фразой. Наш мозг предназначен для того, чтобы становиться в состояние эмоции с момента получения сигнала, прямого или символического.
Центры в головном мозгу, которые организуют это состояние эмоции, - лимбическая доля и гипоталамус. Эти зоны, расположенные у человека на внутренней поверхности полушарий, иногда называют "древним мозгом", так как их нашли в разных вариациях у всех позвоночных, что удостоверяет их важность для выживания. Начиная с рождения, они отвечают на четкие стимуляции: те, которые означают хорошее самочувствие (для грудного ребенка это удовлетворение примитивных потребностей безопасности - сытости - тепла), или те, которые означают тревогу или страдание (неудовлетворение этих потребностей).
По мере индивидуального созревания научение возрастает, оставляя следы в памяти. Если запомненные ситуации были ассоциированы с хорошим самочувствием или со страданием, они проявляются на уровне лимбической доли. Каждый взрослый владеет целым запасом эмоциональной памяти, наложенным на врожденную "память" (память вида), и варьирующимся для каждого в соответствии с его собственным опытом жизни. Любое новое восприятие сравнивается корой с этой памятью, врожденной или приобретенной. Если имеется достаточное совпадение, эмоция запускается. Затем она ведет, в соответствии с уже имеющейся нацеленностью памяти, к активации может быть удовольствия, может быть страдания. И новое восприятие фиксируется в свою очередь в памяти, обогащая ее.
Фундаментальное утверждение: чем больше личность владеет счастливой памятью, тем больше она имеет шансов перед лицом полностью новой стимуляции переживать ее под видом счастливой эмоции. И наоборот. Это начинается с начала жизни: счастливый младенец имеет больше шансов, чем несчастливый младенец, стать счастливым ребенком, и так далее, что бы ни готовило будущее для первого и для второго. Что будет играть роль в индивидуальных различиях в любви.
Зона памяти лимбической доли, которая будет запускать эмоциональную активацию, когда восприятие тут нашло свое соответствие, находится на уровне 5 височной извилины между корой и совсем древним образованием гиппокампом. Это определили экспериментально на животных, подтверждение было дано через изучение эмоциональных расстройств у человека при поражении этой зоны. Ключ, который запускает, в соответствии с ситуацией, и удовольствие, и страдание или тревогу, похоже находится в двух концах подковы, составленной лимбической долей: это перегородка и миндалина. Удовольствие или страдание, следовательно, вводят в игру настоящие нервные системы внутри мозга. Таковая для удовольствия лучше известна, чем таковая для страдания.
Понятие "система удовольствия" (называемая еще "система вознаграждения") в мозге было выдвинуто Дж. Олдсом (J. Olds) в 1954 году, когда он случайно открыл "самостимуляцию". Он втыкал в мозг крыс электроды, соединенные с маленькими рычагами, на которые животные могли нажимать, чтобы отправить себе в мозг электрический разряд (он хотел научить крыс нажимать на рычаг в ответ на определенные сигналы). Итак, электроды были ровно рядом с зоной, которая ему показалась имеющей соответствие, и крысы замыкались на безудержном нажимании, повторно, в отсутствии сигнала! Они принимали свойства "счастливых крыс" и предпочитали нажимать на рычаг больше, чем есть их любимый корм или совокупляться с наиболее привлекательными партнерами. Олдс описал зону, возбуждение которой провоцировало такое же поведение.
Многочисленные работы засвидетельствовали, что эти реакции удовольствия обязаны активации сети волокон и клеток, которая идет от лобной доли в ствол мозга, проходя через гипоталамус. Зона, которая, похоже, играет особую роль в запуске этой системы, находится на уровне перегородки, очень древнего образования, расположенного впереди лимбической доли. Что касается человека, то имплантировали электроды в соответствующую область (серьезно больным людям) и наблюдали такое же поведение самостимуляции: подвергаемые говорили, что испытывали удовольствие или невыразимое счастье, стимулируя себя...
Это открытие послужило различным экспериментам, для примера, для изучения научения. Известно, что животные мотивированы ожиданием вознаграждения. В некоторых случаях вместо классического лакомства их снабжают электродами в перегородку, и когда они добились успеха, они могут нажимать на рычаг удовольствия (откуда название "система вознаграждения"). Более того, наблюдали, что нейроны, которые обычно стимулируют эту систему волокон, выделяют нейротрансмиттеры семейства катехоламинов (норадреналин (NA) и дофамин (DA)). Следовательно, все наркотики, которые действуют на высвобождение катехоламинов, должны также влиять на запуск системы вознаграждения.
Действительно, когда животному дают амфетамины, констатируют, что проявляется больше NA в синапсах, когда они возбуждены. И когда крыса получила амфетамины, достаточно более слабого тока, чтобы она почувствовала себя вознагражденной. По-другому говоря, амфетамины ломают порог запуска системы удовольствия: стимуляция, которую в обычном состоянии животные переживали бы как нейтральную, становится источником удовольствия, когда они приняли амфетамины.
Гипотеза Либовица, следовательно, состоит в том, что приятная эмоция (активация лимбической системы восприятием, по крайней мере, частично совпадающим с приятным воспоминанием) ведет к высвобождению в мозге фенилэтиламина (PEA). Этот PEA, проявляющийся на уровне перегородки, играет тут роль типа амфетаминов: нейроны перегородки получают, если не постоянно, то, по крайней мере, очень часто, стимуляции, пришедшие из разных частей мозга. Эти стимуляции делаются в виде выбросов NA в синапсы между нервными окончаниями, пришедшими из коры или откуда-то еще (пресинаптические) и нейронами перегородки (постсинаптические). Обычно NA забирается обратно пресинаптическими окончаниями почти сразу после того, как он был высвобожден, его действие на постсинаптическую мембрану короткое и контролируемое. PEA, как и амфетамины, блокирует это поглощение и, с другой стороны, увеличивает количество NA, выделяемого на каждый импульс, так что постсинаптические клетки перегородки, ключ системы удовольствия, подвергаются более интенсивному возбуждению.
На нашем современном уровне знаний эта гипотеза не подтверждена полностью. Либовиц тем не менее не испытывает недостатка в убедительных аргументах:
Когда находятся во власти счастливой эмоции, в частности, когда влюбляются, находятся психологически и физически в состоянии, сравнимом с тем, которое доставляют амфетамины: гиперактивность, уменьшение аппетита и потребности во сне, без переживания усталости.
Присутствие PEA было действительно выявлено в мозге разных животных и человека.
Действие PEA наблюдали в лаборатории, на нервных клетках в культуре (in vivo), в мозгах животных: он увеличивает количество NA (опустошая пресинаптические вакуоли) и длительность его присутствия (тормозя его поглощение обратно) в синапсе.
Активация лимбической системы, особенно перегородки, была выявлена у студентов (добровольцев в этом эксперименте) и когда им давали амфетамины, и когда им доставляли приятную эмоцию. Также констатировали, что под амфетаминами приятная эмоция была более интенсивной (подопытными были молодые мужчины, и приятная стимуляция была представлена в виде очаровательной молодой женщины...).
Либовиц обращается к современными концепциям эволюции человечества, к необходимости для наших далеких предков значительной мотивации для удовлетворения требований размножения в среде, где они знали, что их выживание было постоянно под угрозой. Мозг должен был быть нацелен на то, чтобы делать любовную эмоцию одним из самых могущественных активаторов удовольствия, для того, чтобы они сдавались перед любовным влечением. У людей любовь не есть только лишь побуждение к совокуплению, побуждение, которому бы легко противодействовало разумное беспокойство о индивидуальном выживании (рисковать жизнью, ища или отправляясь вновь найти партнера). Психика все осложняет. Для человека нужно более или менее длительное влечение, которое могло бы породить предусмотренную биологически связь, которая могла бы длиться на время воспитания детей. Доисторическая модель может предусматривать много детей, потому что связь, образованная для первого ребенка, длится достаточно, чтобы другие могли родится.
Наблюдение любовного поведения показывает фундаментальную разницу между двумя одинаково приятными эмоциональными состояниями: периодом влечения и периодом привязанности. Первый, характеризуемый могуществом развернутой энергии, соотносится с одной из фаз поискового поведения, с растормаживанием, с богатством воображения, с активностью предвосхищения будущего счастья. Это период "медового месяца", когда вместе делают все виды "безумств", когда имеют все виды смелости. Друг друга не знают, и каждый украшает другого всеми положительными качествами. Все это соотносится с повторяющейся активностью системы удовольствия под усиленным действием катехоламинов.
То, как мозговые цепи организованы врожденным способом, чтобы вызывать такое поведение, полностью согласуется с тем, что требует выживание вида. Нужно чтобы все возможности соединились для образования будущей связи: фантазии, которые накладываются на реального любимого человека, позволяют не видеть его недостатков (которые могли бы помешать связи), устремление в будущее способствует инициативам, которые будут облегчать воспитание детей, растормаживание и поисковая активность толкают на поиски среды обитания для будущей семьи. Усиленное функционирование катехоламинов приносит психическую и биологическую энергию, необходимую для всей этой активности.
Психическая патология дает весомый аргумент на чашу весов гипотез Либовица благодаря биохимическим изменениям, которые наблюдают у больных манией. Этот термин в психиатрии не имеет того смысла, который есть в обыденном языке. Он означает заболевание, характеризуемое эйфорическим возбуждением с умопомрачительными идеями и большими перепадами настроения. У больных маниакальным синдромом (или больных гипоманиакальным синдромом, у которых болезнь принимает форму нестабильности характера) констатируют тяжелое нарушение, связанное с катехоламинами (резкое увеличение их секреции в моче, и в их обычной форме, и их метаболитов, что свидетельствует, что мозг ими переполнен). В маниакальной фазе наблюдают легкость, с которой субъект повторно влюбляется и вовлекает своего партнера во все виды сумасбродств.
Вторая фаза любви, период привязанности, проявляется в виде совсем другого поведения. Поскольку себя чувствуют привязанными к одному человеку, больше не ищут нового, даже в своей компании: удовлетворяются счастьем быть вместе. Живут в ожидании этого счастья, которое все больше и больше становится потребностью.
Это описание любовной привязанности содержит настоящую модель зависимости от опиатных наркотиков. Потребность в удовольствии увеличивается сама собой. Каждый момент, проведенный с любимым (ой), усиливает его (ее) необходимость. Каждая разлука ведет к настоящему недомоганию, будучи доведенной иногда до тревоги и тоски (которая может принимать форму навязчивой ревности, депрессии, с прибеганием к алкоголю, и т.д.). Встреча после долгой разлуки дает удовольствие еще более яркое, чем раньше, что напоминает "усиление", хорошо известное на опиатной интоксикации: когда синаптические рецепторы, находящиеся в зависимости от опиатов, их лишены, новая добавка наркотика после этого небольшого лишения вызывает морфиническую реакцию более сильную, чем обычно.
Психологи сравнивают эту привязанность со связью, которая соединяет маленького ребенка с его матерью, достаточно похожую на ту, которую наблюдают у других (чем наш) видов, для того, чтобы мы могли бы извлечь из сделанных на животных экспериментах заключения, годные для человека. Давая опиаты молодым животным, уменьшают, вплоть до его исчезновения, пагубный эффект разлуки (отказ от кормления, неподвижность, идущая вплоть до прострации, задержка развития и т.д.). Молодая обезьяна, разлученная со своей матерью, и которая начинает проявлять эту драматическую болезнь разлуки, вновь находит вкус жизни, когда ее помещают в компанию животных ее возраста. Однако, если ей вкалывают налоксон, продукт, который блокирует опиатные рецепторы (см. Science & Vie N 774), присутствие ее маленьких братьев и сестер ничего не дает ей. Она впадает в маразм. Привязанность младенца следовательно тесно связана с природной системой эндорфинов, эффект которых похож на эффект опиатов. Что согласуется с тем, что знают о системе удовольствия. Когда впрыскивают опиаты в мозг крыс, снабженных устройством для самостимуляции, они увеличивают число нажатий. Если, наоборот, им впрыскивают налоксон, число нажатий на рычаг существенно уменьшается, иногда даже, после двух или трех попыток, животное бросает рычаг. Система удовольствия, следовательно, функционирует, заставляя выделять в мозгу эндорфины.
Сходство между поведением человека в ситуации привязанности и поведением индивида, испытывающего потребность в опиатах, параллелизм между привязанностью младенца - в прямой связи с секрецией эндорфинов - и любовной привязанностью, позволяет Либовицу выдвинуть гипотезу, что фаза любовной привязанности находится в зависимости от эндорфинов.
Биологическая схема любви может уточняться так:
период влечения = заметное увеличение функционирования катехоламинов (при посредстве PEA);
повторяющаяся активизация системы удовольствия;
секреция энфорфинов;
повторяющийся поиск избирательной стимуляции, которая заставляет выделяться эндорфины (присутствие любимого (ой)).
Но так же, как для опиатной зависимости, повторяющиеся выбросы эндорфинов по причине похожести стимуляции обречены на механизм толерантности. Когда постсинаптическая мембрана, несущая опиатные рецепторы, повторно стимулируется в течение некоторого времени, она подвергается биологической трансформации, результатом которой является то, что она все меньше и меньше реагирует на одинаковые дозы. Когда речь идет об экзогенных наркотиках, субъект увеличивает дозы чтобы компенсировать уменьшение удовольствия. Когда речь идет о эндорфинах, кроме некоторых особых моментов "кризов любви" соответствующих исключительным пароксизмальным выбросам короткой длительности, похоже, что организм не может увеличивать свой темп их производства выше определенного предела, вероятно, меняющегося в зависимости от особенностей индивида. Удовольствие уменьшается, следуют разочарование или скука, и угрожает разделение.
Но именно потому, что ритм цикла меняется в зависимости от особенностей индивидов, часто получается так, что один из членов пары достигает фазы скуки, в то время как другой находится в полной привязанности! Следовательно, разрыв для последнего является настоящей биологической болью грубой опиатной ломки. Наблюдение поведения показывает тесное подобие тоски наркозависимого, страдающего от отсутствия наркотиков, и тоски покинутого (ой) влюбленного (ой). Из фаз, описанных в болезни отделенной от своей матери молодой обезьяны, иногда почти точно присутствуют: агрессивность и сцены периода тревожного волнения, сменяющиеся подавленной угнетенностью, пассивностью, уходом в себя.
Однако ответ на боль разделения не одинаков у всех. Некоторые быстро возвращаются обратно на поиск нового влечения, или новых удовольствий, алкоголя, разных исследований. "Бегство в работу" является для психолога поведением усиленного исследования, а исследование является только поиском других видов вознаграждения.
Либовиц придает большое значение одному из регионов ствола мозга, голубому пятну, который, похоже, действительно играет существенную роль в феномене опиатной "ломки". Это небольшое ядро (на пределе видимости невооруженным глазом на анатомических препаратах), скрытое в ретикулярной формации (средний слой ствола мозга). Отростки его клеток распространяются в вышележащие отделы мозга вплоть до коры, каждый, разделяясь на десятки и сотни тысяч ветвей, так что небольшое голубое пятно иннервирует огромную массу коры и часть промежуточного мозга. Когда эти волокна возбуждены, они выделяют норадреналин (NA). Они составляют высший норадренергический путь, отличающийся от низшего норадренергического пути, который связан с системой удовольствия.
Голубое пятно интересует множество нейрофизиологов: оно может быть ключом системы тревоги и страдания, как перегородка для системы удовольствия. Чтобы принять эту точку зрения, Либовиц основывается на том факте, что это небольшое ядро окружено нейронами, продуцирующими эндорфины, которые контролируют его активность. В нормальном состоянии они его удерживают в ритме замедленного функционирования. Но если оно освобождено от своего тормоза, голубое пятно входит в фазу усиленной активности. Так, открыли тесную функциональную связь между этим высшим адренергическим путем и комплексом клеток, которая выделяет субстанцию P. Это вещество является регуляторным нейропептидом, как эндорфины, но с противоположным им действием. Клетки для субстанции P составляют обширный путь из волокон и клеток, протягивающийся от среднего мозга до лобной доли, проходя через внутреннюю часть таламуса. Это подобие более латерального и нижележащего пути, представленного системой удовольствия. Активация системы субстанции P может быть биологической основой боли, физической и моральной. Эта гипотеза изучается.
Следовательно, можно, по крайней мере временно, признать, что болезненная тревога разделения соотносится с активацией системы субстанции P под стимулом голубого пятна, освобожденного от своего эндорфинового тормоза. Биология может не только доказывать механизмы удовольствия и огорчения в любви, но также помогать понимать индивидуальные различия в этих областях жизни.
Функционирование норадреналина зависит от ферментных особенностей нервных клеток, которые его производят, и от биологической активности мембран нейронов, где расположены его рецепторы. Это явления сами находятся в зависимости от генетических программ нейронов. И если в своих главных особенностях эти программы одинаковы для человеческого вида, то от индивида к индивиду они имеют значительные не могущие пренебрегаться отличия.
Пример: один из существенных регуляторных механизмов NA состоит из моноаминооксидаз (MAO), уровень производства которых тоже зависит частично от генетических программ. Моноаминооксидазы являются группой ферментов, способных разрушать катехоламины и также PEA, на уровне нервных окончаний, контролируя таким образом запасы вакуолей, готовых выделиться в эти окончания. Эти MAO также находят в тромбоцитах крови в количестве, точно отражающем их настоящее количество в мозге. Следовательно, имеется простое средство для оценки функционирования моноаминооксидаз данного конкретного индивида. Что позволило выявить четкую корреляцию между немного пониженным по сравнению с нормой уровнем этих ферментов и поведением "кайфовщика": дерзость, поиск сильных ощущений (неумеренное пристрастие к рок музыке), слабость социальных запретов, вкус к провокациям. Любовное поведение всегда такое же: частые любовные авантюры без реального учета личности партнера, откуда повторяющиеся разрывы "не моргнув глазом" до того, как наметится хотя бы малейшая фаза привязанности. Они часто имеют потребность "приправлять" свои авантюры, добавляя к ним дополнительные возбудители, алкоголь, оргии.
Субъекты, имеющие более высокий уровень MAO, следовательно, сильнее контролирующий функционирование их NA, прикрепляются к тому, что запустило их систему удовольствия, то есть к личности, к которой они переживают влечение, и быстрее приходят в стадию привязанности.
Другое наблюдение: речь идет на этот раз об отличии в зависимости от пола поведения по отношению к разделению. Мужчины скорее, чем женщины, достигают периода толерантности (или разочарования), но лучше переносят разделение по воле другого.
Либовиц думает, что "мудрость вида" организовала женский мозг (может быть во время сексуализации мозга, которая совершается в течение последних недель жизни плода) так, что женщины более способны к связи привязанности, чем мужчины, так как они являются первым прибежищем для младенцев. Они, следовательно, сделаны такими, чтобы привязываться, в частности, к своим младенцам, но и к их отцу тоже. Это рассуждение может болезненно восприниматься многими сегодня. Но это факт, что выявили связь между половыми гормонами и эндорфинами на уровне мембранных рецепторов нейронов головного мозга. Еще не прояснили значение этих взаимодействий у человека, но у животных отмечают, что они играют роль в половом поведении. Известно, что у женщин гормональные выбросы, которые следуют за родами и сопровождают лактацию, способствуют функции эндорфинов.
В общем, эндорфины высвобождаются более или менее легко в зависимости от особенностей индивидов. Известно, что плацебо, эти лжемедикаменты, используемые чтобы отличать химическую эффективность препарата от его психического эффекта, успокаивают ту же самую боль у одних людей и не успокаивают у других. Только те подвергаются воздействию плацебо, кто выделяют эндорфины немногим после приема "медикамента". Следовательно, для одних ожидание облегчения (то есть активность воображения) достаточно для стимуляции системы эндорфинов, тогда как для других это ничего не дает. Это отличие, похоже, хорошо соотносится с разным биологическим порогом, так как так оно есть у животных с акупунктурой. Под воздействием точной экспериментальной боли у одних животных акупунктура унимает боль, у других нет, первые выделяют эндорфины, но не вторые.
Являются ли эти биологические отличия врожденными (генетическими) или приобретенными (отмеченными в "клеточной памяти")? Этот вопрос еще остается без ответа. Либовиц настаивает на роли обучения. Молодые мужчины чаще, чем девушки, толкаемы на поиски своего удовлетворения через свою собственную поисковую активность, они чувствуют себя более ценимыми, чем девушки, за свои персональные успехи. Что касается девушек, то они часто сформированы ждать удовольствие, которое им принесут, будучи препятствуемы идти его искать самим: их обучают как резерв, который отдыхает в неценении себя.
Следовательно, во время разрыва система удовольствия мужчин, которая "научена" работать, имея в качестве отправной точки новые ощущения, мотивирует их искать эти ощущения. Так или иначе, механизм самооценки находится в хорошем состоянии, и, лишенный удовольствия быть с другим человеком, мужчина легче, чем женщина, находит удовольствие "вновь найти самого себя". Так может быть заблокирована тревога разделения. Для женщин спасение во встрече с другим партнером, который им вернет удовольствие привязанности.
Это короткое изложение отличий в поведении немного карикатурно. Однако оно может помочь понять статистику психиатров. Депрессии, следующие за разрывом, чаще встречаются у женщин. Наоборот, мужчины чаще страдают от депрессий, когда они теряют свою работу. Достаточно причин могут объяснить этот феномен... но некоторые исследователи думают, что профессиональный разрыв есть, как и любовный разрыв, причина тоски разделения, то есть блокирования системы эндорфинов. В случае служебного разрыва рана также наносится на уровне самооценки: мужчина попадает в невозможность больше укрываться в удовольствии "вновь найти самого себя".
Эти биологические соображения заставили Либовица и других добавить медикаментозное лечение к психологическому лечению безутешных огорчений в любви и депрессий, следующих за увольнением. Они предлагают использование медикаментов, которые активизируют функционирование адреналина, приводя к настоящей трансформации способа существования. Не только исчезает огорчение, но личность самопроизвольно изменяет свои суждения, поворачивает свои надежды в сторону новых путей (пробуждение поисковой активности), открывает или вновь открывает удовлетворение более высокой оценкой себя.
Наконец, можно бы задаться вопросом, как одна пара может длиться всю жизнь. Либовиц думает, что это возможно, когда система удовольствия время от времени получает новый импульс через новые стимуляции. Он придает значение ссорам, после которых "начинают с нуля", и также небольшим изменам, которые позволяют переоценить первую привязанность. Все, что затрудняет расцвет любви, только еще больше усиливает ее: борьба за воссоединение с любимым (ой) поддерживает ритм выбросов норадреналина и повторяющиеся разлуки приводят к усилению при каждой встрече. Новые удовольствия, разделенные вместе, также могут изменить состояние биологической связи привязанности, разнообразием вводя новое возбуждение. Тут хорошо видно, что связь привязанности рискует умереть от неподвижности. Неожиданность, фантазию и иногда трудности!
Одни привязываются, другие всегда в поиске... Чтобы бороться с депрессией, которая следует за разрывом, психиатр предлагает использовать недавние открытия в области химии мозга.
"Наслаждение любви длится только миг, горе любви длится всю жизнь..." Этот напев, дорогой нашим бабушкам, вышел из моды. Наше общество не ценит больше грусть и неудовлетворенность в чувствах. Оно хочет с ними бороться как с обычными болезнями. Из всех средств тут подразумевается химиотерапия. "Химия любви", таков заголовок работы, которая вышла в свет в Соединенных Штатах под подписью доктора Либовица (Liebowitz), психиатра, воодушевленного последними открытиями в нейрохимии, и который уверяет что, сам получит впечатляющие результаты, леча безутешные огорчения в любви... медикаментами.
Речь не идет о "пилюлях счастья", транквилизаторах, злоупотребление которыми влечет так много несчастий на обоих берегах Атлантики, и которые только временно приглушают тревогу, не трогая ее причин. Что ведет иногда к непоправимой депрессии. Ход доктора Либовица исходит из того, что происходит в нашем мозге, когда мы счастливы или несчастны в любви.
Имеется много способов влюбиться: любовь с первого взгляда, дружба, которая превращается в любовь, привычка, которую обнаруживают одним прекрасным днем, что это любовь и т.д. Имеется много способов быть верным, ревнивым, собственником, реагировать на разрыв. Эти черты записаны в нашей личности. Некоторые влюбляются повторно, они не могут долго хранить свой союз: они разбивают его или их разделяют. Другие являются "супругами": они смогли в своей жизни любить всего 2 или 3 раза, но каждый раз с полной верностью. Некоторые хранят свою независимость, уважая ту, которую любят; другие не могут прожить без нее (него) даже дня. Разделение, просто плохой момент для некоторых, становится для других длительным западанием, раной, ведущей к остановкам в работе, иногда к повторным госпитализациям.
Вся наша чувственная жизнь связана с активностью головного мозга. Отличия между разными способами жить, - и любить в том числе, - должны, следовательно, соотноситься с индивидуальными биологическими особенностями. Вещества, которые воздействуют на психику, медикаменты, или просто кофе, табак или алкоголь, или наркотики, как кокаин или героин, не создают всех составляющих аффективных реакций. Они только их увеличивают, уменьшают или их нарушают. Эмоции действуют тем же способом, побуждая наш мозг вырабатывать вещества, которые возбуждают или тормозят нервные цепи, ответственные за аффективность, то есть за наслаждение или за страдание.
Так эндорфины уменьшают активность нейронов, ответственных за боль (см. Science & Vie N 723). Фенилэтиламин (PEA) действует как продукты типа амфетаминов, которые стимулируют активность нейронов, ответственных за состояние возбуждения. Бетакарболины увеличивают состояние алертности (вплоть до тревоги), тормозя нейроны-ингибиторы (см. Science & Vie N 787, апрель 1983, стр. 26: "On a trouvé la molécule de l'anxiété" (Нашли молекулу тревоги)). И перемены в аффективной жизни находятся в зависимости от этих внутренних "наркотиков", эффекты которых сравнимы с эффектами экзогенных наркотиков (вдыхаемых или впрыскиваемых). Удовольствие и огорчение в любви следуют из активации этих нейрохимических систем переживаемыми эмоциями.
Эмоции вообще необходимы организму животного, и человека в частности. Они стимулируют биологическую активность перед лицом внешних обстоятельств, требующих эффективного ответа. Сердечная система и дыхание увеличивают свою работу, биохимические резервы сливаются в кровь, чтобы принести мышцам и органам добавку энергии. Эмоция отвечает на встречу объекта или ситуации, которая ставит под вопрос выживание индивида или вида. Такова причина существования страха, голода, гнева или... любви. У человека фактор, запускающий эмоцию, часто заменен своим символом: изображением, именем, фразой. Наш мозг предназначен для того, чтобы становиться в состояние эмоции с момента получения сигнала, прямого или символического.
Центры в головном мозгу, которые организуют это состояние эмоции, - лимбическая доля и гипоталамус. Эти зоны, расположенные у человека на внутренней поверхности полушарий, иногда называют "древним мозгом", так как их нашли в разных вариациях у всех позвоночных, что удостоверяет их важность для выживания. Начиная с рождения, они отвечают на четкие стимуляции: те, которые означают хорошее самочувствие (для грудного ребенка это удовлетворение примитивных потребностей безопасности - сытости - тепла), или те, которые означают тревогу или страдание (неудовлетворение этих потребностей).
По мере индивидуального созревания научение возрастает, оставляя следы в памяти. Если запомненные ситуации были ассоциированы с хорошим самочувствием или со страданием, они проявляются на уровне лимбической доли. Каждый взрослый владеет целым запасом эмоциональной памяти, наложенным на врожденную "память" (память вида), и варьирующимся для каждого в соответствии с его собственным опытом жизни. Любое новое восприятие сравнивается корой с этой памятью, врожденной или приобретенной. Если имеется достаточное совпадение, эмоция запускается. Затем она ведет, в соответствии с уже имеющейся нацеленностью памяти, к активации может быть удовольствия, может быть страдания. И новое восприятие фиксируется в свою очередь в памяти, обогащая ее.
Фундаментальное утверждение: чем больше личность владеет счастливой памятью, тем больше она имеет шансов перед лицом полностью новой стимуляции переживать ее под видом счастливой эмоции. И наоборот. Это начинается с начала жизни: счастливый младенец имеет больше шансов, чем несчастливый младенец, стать счастливым ребенком, и так далее, что бы ни готовило будущее для первого и для второго. Что будет играть роль в индивидуальных различиях в любви.
Зона памяти лимбической доли, которая будет запускать эмоциональную активацию, когда восприятие тут нашло свое соответствие, находится на уровне 5 височной извилины между корой и совсем древним образованием гиппокампом. Это определили экспериментально на животных, подтверждение было дано через изучение эмоциональных расстройств у человека при поражении этой зоны. Ключ, который запускает, в соответствии с ситуацией, и удовольствие, и страдание или тревогу, похоже находится в двух концах подковы, составленной лимбической долей: это перегородка и миндалина. Удовольствие или страдание, следовательно, вводят в игру настоящие нервные системы внутри мозга. Таковая для удовольствия лучше известна, чем таковая для страдания.
Понятие "система удовольствия" (называемая еще "система вознаграждения") в мозге было выдвинуто Дж. Олдсом (J. Olds) в 1954 году, когда он случайно открыл "самостимуляцию". Он втыкал в мозг крыс электроды, соединенные с маленькими рычагами, на которые животные могли нажимать, чтобы отправить себе в мозг электрический разряд (он хотел научить крыс нажимать на рычаг в ответ на определенные сигналы). Итак, электроды были ровно рядом с зоной, которая ему показалась имеющей соответствие, и крысы замыкались на безудержном нажимании, повторно, в отсутствии сигнала! Они принимали свойства "счастливых крыс" и предпочитали нажимать на рычаг больше, чем есть их любимый корм или совокупляться с наиболее привлекательными партнерами. Олдс описал зону, возбуждение которой провоцировало такое же поведение.
Многочисленные работы засвидетельствовали, что эти реакции удовольствия обязаны активации сети волокон и клеток, которая идет от лобной доли в ствол мозга, проходя через гипоталамус. Зона, которая, похоже, играет особую роль в запуске этой системы, находится на уровне перегородки, очень древнего образования, расположенного впереди лимбической доли. Что касается человека, то имплантировали электроды в соответствующую область (серьезно больным людям) и наблюдали такое же поведение самостимуляции: подвергаемые говорили, что испытывали удовольствие или невыразимое счастье, стимулируя себя...
Это открытие послужило различным экспериментам, для примера, для изучения научения. Известно, что животные мотивированы ожиданием вознаграждения. В некоторых случаях вместо классического лакомства их снабжают электродами в перегородку, и когда они добились успеха, они могут нажимать на рычаг удовольствия (откуда название "система вознаграждения"). Более того, наблюдали, что нейроны, которые обычно стимулируют эту систему волокон, выделяют нейротрансмиттеры семейства катехоламинов (норадреналин (NA) и дофамин (DA)). Следовательно, все наркотики, которые действуют на высвобождение катехоламинов, должны также влиять на запуск системы вознаграждения.
Действительно, когда животному дают амфетамины, констатируют, что проявляется больше NA в синапсах, когда они возбуждены. И когда крыса получила амфетамины, достаточно более слабого тока, чтобы она почувствовала себя вознагражденной. По-другому говоря, амфетамины ломают порог запуска системы удовольствия: стимуляция, которую в обычном состоянии животные переживали бы как нейтральную, становится источником удовольствия, когда они приняли амфетамины.
Гипотеза Либовица, следовательно, состоит в том, что приятная эмоция (активация лимбической системы восприятием, по крайней мере, частично совпадающим с приятным воспоминанием) ведет к высвобождению в мозге фенилэтиламина (PEA). Этот PEA, проявляющийся на уровне перегородки, играет тут роль типа амфетаминов: нейроны перегородки получают, если не постоянно, то, по крайней мере, очень часто, стимуляции, пришедшие из разных частей мозга. Эти стимуляции делаются в виде выбросов NA в синапсы между нервными окончаниями, пришедшими из коры или откуда-то еще (пресинаптические) и нейронами перегородки (постсинаптические). Обычно NA забирается обратно пресинаптическими окончаниями почти сразу после того, как он был высвобожден, его действие на постсинаптическую мембрану короткое и контролируемое. PEA, как и амфетамины, блокирует это поглощение и, с другой стороны, увеличивает количество NA, выделяемого на каждый импульс, так что постсинаптические клетки перегородки, ключ системы удовольствия, подвергаются более интенсивному возбуждению.
На нашем современном уровне знаний эта гипотеза не подтверждена полностью. Либовиц тем не менее не испытывает недостатка в убедительных аргументах:
Когда находятся во власти счастливой эмоции, в частности, когда влюбляются, находятся психологически и физически в состоянии, сравнимом с тем, которое доставляют амфетамины: гиперактивность, уменьшение аппетита и потребности во сне, без переживания усталости.
Присутствие PEA было действительно выявлено в мозге разных животных и человека.
Действие PEA наблюдали в лаборатории, на нервных клетках в культуре (in vivo), в мозгах животных: он увеличивает количество NA (опустошая пресинаптические вакуоли) и длительность его присутствия (тормозя его поглощение обратно) в синапсе.
Активация лимбической системы, особенно перегородки, была выявлена у студентов (добровольцев в этом эксперименте) и когда им давали амфетамины, и когда им доставляли приятную эмоцию. Также констатировали, что под амфетаминами приятная эмоция была более интенсивной (подопытными были молодые мужчины, и приятная стимуляция была представлена в виде очаровательной молодой женщины...).
Либовиц обращается к современными концепциям эволюции человечества, к необходимости для наших далеких предков значительной мотивации для удовлетворения требований размножения в среде, где они знали, что их выживание было постоянно под угрозой. Мозг должен был быть нацелен на то, чтобы делать любовную эмоцию одним из самых могущественных активаторов удовольствия, для того, чтобы они сдавались перед любовным влечением. У людей любовь не есть только лишь побуждение к совокуплению, побуждение, которому бы легко противодействовало разумное беспокойство о индивидуальном выживании (рисковать жизнью, ища или отправляясь вновь найти партнера). Психика все осложняет. Для человека нужно более или менее длительное влечение, которое могло бы породить предусмотренную биологически связь, которая могла бы длиться на время воспитания детей. Доисторическая модель может предусматривать много детей, потому что связь, образованная для первого ребенка, длится достаточно, чтобы другие могли родится.
Наблюдение любовного поведения показывает фундаментальную разницу между двумя одинаково приятными эмоциональными состояниями: периодом влечения и периодом привязанности. Первый, характеризуемый могуществом развернутой энергии, соотносится с одной из фаз поискового поведения, с растормаживанием, с богатством воображения, с активностью предвосхищения будущего счастья. Это период "медового месяца", когда вместе делают все виды "безумств", когда имеют все виды смелости. Друг друга не знают, и каждый украшает другого всеми положительными качествами. Все это соотносится с повторяющейся активностью системы удовольствия под усиленным действием катехоламинов.
То, как мозговые цепи организованы врожденным способом, чтобы вызывать такое поведение, полностью согласуется с тем, что требует выживание вида. Нужно чтобы все возможности соединились для образования будущей связи: фантазии, которые накладываются на реального любимого человека, позволяют не видеть его недостатков (которые могли бы помешать связи), устремление в будущее способствует инициативам, которые будут облегчать воспитание детей, растормаживание и поисковая активность толкают на поиски среды обитания для будущей семьи. Усиленное функционирование катехоламинов приносит психическую и биологическую энергию, необходимую для всей этой активности.
Психическая патология дает весомый аргумент на чашу весов гипотез Либовица благодаря биохимическим изменениям, которые наблюдают у больных манией. Этот термин в психиатрии не имеет того смысла, который есть в обыденном языке. Он означает заболевание, характеризуемое эйфорическим возбуждением с умопомрачительными идеями и большими перепадами настроения. У больных маниакальным синдромом (или больных гипоманиакальным синдромом, у которых болезнь принимает форму нестабильности характера) констатируют тяжелое нарушение, связанное с катехоламинами (резкое увеличение их секреции в моче, и в их обычной форме, и их метаболитов, что свидетельствует, что мозг ими переполнен). В маниакальной фазе наблюдают легкость, с которой субъект повторно влюбляется и вовлекает своего партнера во все виды сумасбродств.
Вторая фаза любви, период привязанности, проявляется в виде совсем другого поведения. Поскольку себя чувствуют привязанными к одному человеку, больше не ищут нового, даже в своей компании: удовлетворяются счастьем быть вместе. Живут в ожидании этого счастья, которое все больше и больше становится потребностью.
Это описание любовной привязанности содержит настоящую модель зависимости от опиатных наркотиков. Потребность в удовольствии увеличивается сама собой. Каждый момент, проведенный с любимым (ой), усиливает его (ее) необходимость. Каждая разлука ведет к настоящему недомоганию, будучи доведенной иногда до тревоги и тоски (которая может принимать форму навязчивой ревности, депрессии, с прибеганием к алкоголю, и т.д.). Встреча после долгой разлуки дает удовольствие еще более яркое, чем раньше, что напоминает "усиление", хорошо известное на опиатной интоксикации: когда синаптические рецепторы, находящиеся в зависимости от опиатов, их лишены, новая добавка наркотика после этого небольшого лишения вызывает морфиническую реакцию более сильную, чем обычно.
Психологи сравнивают эту привязанность со связью, которая соединяет маленького ребенка с его матерью, достаточно похожую на ту, которую наблюдают у других (чем наш) видов, для того, чтобы мы могли бы извлечь из сделанных на животных экспериментах заключения, годные для человека. Давая опиаты молодым животным, уменьшают, вплоть до его исчезновения, пагубный эффект разлуки (отказ от кормления, неподвижность, идущая вплоть до прострации, задержка развития и т.д.). Молодая обезьяна, разлученная со своей матерью, и которая начинает проявлять эту драматическую болезнь разлуки, вновь находит вкус жизни, когда ее помещают в компанию животных ее возраста. Однако, если ей вкалывают налоксон, продукт, который блокирует опиатные рецепторы (см. Science & Vie N 774), присутствие ее маленьких братьев и сестер ничего не дает ей. Она впадает в маразм. Привязанность младенца следовательно тесно связана с природной системой эндорфинов, эффект которых похож на эффект опиатов. Что согласуется с тем, что знают о системе удовольствия. Когда впрыскивают опиаты в мозг крыс, снабженных устройством для самостимуляции, они увеличивают число нажатий. Если, наоборот, им впрыскивают налоксон, число нажатий на рычаг существенно уменьшается, иногда даже, после двух или трех попыток, животное бросает рычаг. Система удовольствия, следовательно, функционирует, заставляя выделять в мозгу эндорфины.
Сходство между поведением человека в ситуации привязанности и поведением индивида, испытывающего потребность в опиатах, параллелизм между привязанностью младенца - в прямой связи с секрецией эндорфинов - и любовной привязанностью, позволяет Либовицу выдвинуть гипотезу, что фаза любовной привязанности находится в зависимости от эндорфинов.
Биологическая схема любви может уточняться так:
период влечения = заметное увеличение функционирования катехоламинов (при посредстве PEA);
повторяющаяся активизация системы удовольствия;
секреция энфорфинов;
повторяющийся поиск избирательной стимуляции, которая заставляет выделяться эндорфины (присутствие любимого (ой)).
Но так же, как для опиатной зависимости, повторяющиеся выбросы эндорфинов по причине похожести стимуляции обречены на механизм толерантности. Когда постсинаптическая мембрана, несущая опиатные рецепторы, повторно стимулируется в течение некоторого времени, она подвергается биологической трансформации, результатом которой является то, что она все меньше и меньше реагирует на одинаковые дозы. Когда речь идет об экзогенных наркотиках, субъект увеличивает дозы чтобы компенсировать уменьшение удовольствия. Когда речь идет о эндорфинах, кроме некоторых особых моментов "кризов любви" соответствующих исключительным пароксизмальным выбросам короткой длительности, похоже, что организм не может увеличивать свой темп их производства выше определенного предела, вероятно, меняющегося в зависимости от особенностей индивида. Удовольствие уменьшается, следуют разочарование или скука, и угрожает разделение.
Но именно потому, что ритм цикла меняется в зависимости от особенностей индивидов, часто получается так, что один из членов пары достигает фазы скуки, в то время как другой находится в полной привязанности! Следовательно, разрыв для последнего является настоящей биологической болью грубой опиатной ломки. Наблюдение поведения показывает тесное подобие тоски наркозависимого, страдающего от отсутствия наркотиков, и тоски покинутого (ой) влюбленного (ой). Из фаз, описанных в болезни отделенной от своей матери молодой обезьяны, иногда почти точно присутствуют: агрессивность и сцены периода тревожного волнения, сменяющиеся подавленной угнетенностью, пассивностью, уходом в себя.
Однако ответ на боль разделения не одинаков у всех. Некоторые быстро возвращаются обратно на поиск нового влечения, или новых удовольствий, алкоголя, разных исследований. "Бегство в работу" является для психолога поведением усиленного исследования, а исследование является только поиском других видов вознаграждения.
Либовиц придает большое значение одному из регионов ствола мозга, голубому пятну, который, похоже, действительно играет существенную роль в феномене опиатной "ломки". Это небольшое ядро (на пределе видимости невооруженным глазом на анатомических препаратах), скрытое в ретикулярной формации (средний слой ствола мозга). Отростки его клеток распространяются в вышележащие отделы мозга вплоть до коры, каждый, разделяясь на десятки и сотни тысяч ветвей, так что небольшое голубое пятно иннервирует огромную массу коры и часть промежуточного мозга. Когда эти волокна возбуждены, они выделяют норадреналин (NA). Они составляют высший норадренергический путь, отличающийся от низшего норадренергического пути, который связан с системой удовольствия.
Голубое пятно интересует множество нейрофизиологов: оно может быть ключом системы тревоги и страдания, как перегородка для системы удовольствия. Чтобы принять эту точку зрения, Либовиц основывается на том факте, что это небольшое ядро окружено нейронами, продуцирующими эндорфины, которые контролируют его активность. В нормальном состоянии они его удерживают в ритме замедленного функционирования. Но если оно освобождено от своего тормоза, голубое пятно входит в фазу усиленной активности. Так, открыли тесную функциональную связь между этим высшим адренергическим путем и комплексом клеток, которая выделяет субстанцию P. Это вещество является регуляторным нейропептидом, как эндорфины, но с противоположным им действием. Клетки для субстанции P составляют обширный путь из волокон и клеток, протягивающийся от среднего мозга до лобной доли, проходя через внутреннюю часть таламуса. Это подобие более латерального и нижележащего пути, представленного системой удовольствия. Активация системы субстанции P может быть биологической основой боли, физической и моральной. Эта гипотеза изучается.
Следовательно, можно, по крайней мере временно, признать, что болезненная тревога разделения соотносится с активацией системы субстанции P под стимулом голубого пятна, освобожденного от своего эндорфинового тормоза. Биология может не только доказывать механизмы удовольствия и огорчения в любви, но также помогать понимать индивидуальные различия в этих областях жизни.
Функционирование норадреналина зависит от ферментных особенностей нервных клеток, которые его производят, и от биологической активности мембран нейронов, где расположены его рецепторы. Это явления сами находятся в зависимости от генетических программ нейронов. И если в своих главных особенностях эти программы одинаковы для человеческого вида, то от индивида к индивиду они имеют значительные не могущие пренебрегаться отличия.
Пример: один из существенных регуляторных механизмов NA состоит из моноаминооксидаз (MAO), уровень производства которых тоже зависит частично от генетических программ. Моноаминооксидазы являются группой ферментов, способных разрушать катехоламины и также PEA, на уровне нервных окончаний, контролируя таким образом запасы вакуолей, готовых выделиться в эти окончания. Эти MAO также находят в тромбоцитах крови в количестве, точно отражающем их настоящее количество в мозге. Следовательно, имеется простое средство для оценки функционирования моноаминооксидаз данного конкретного индивида. Что позволило выявить четкую корреляцию между немного пониженным по сравнению с нормой уровнем этих ферментов и поведением "кайфовщика": дерзость, поиск сильных ощущений (неумеренное пристрастие к рок музыке), слабость социальных запретов, вкус к провокациям. Любовное поведение всегда такое же: частые любовные авантюры без реального учета личности партнера, откуда повторяющиеся разрывы "не моргнув глазом" до того, как наметится хотя бы малейшая фаза привязанности. Они часто имеют потребность "приправлять" свои авантюры, добавляя к ним дополнительные возбудители, алкоголь, оргии.
Субъекты, имеющие более высокий уровень MAO, следовательно, сильнее контролирующий функционирование их NA, прикрепляются к тому, что запустило их систему удовольствия, то есть к личности, к которой они переживают влечение, и быстрее приходят в стадию привязанности.
Другое наблюдение: речь идет на этот раз об отличии в зависимости от пола поведения по отношению к разделению. Мужчины скорее, чем женщины, достигают периода толерантности (или разочарования), но лучше переносят разделение по воле другого.
Либовиц думает, что "мудрость вида" организовала женский мозг (может быть во время сексуализации мозга, которая совершается в течение последних недель жизни плода) так, что женщины более способны к связи привязанности, чем мужчины, так как они являются первым прибежищем для младенцев. Они, следовательно, сделаны такими, чтобы привязываться, в частности, к своим младенцам, но и к их отцу тоже. Это рассуждение может болезненно восприниматься многими сегодня. Но это факт, что выявили связь между половыми гормонами и эндорфинами на уровне мембранных рецепторов нейронов головного мозга. Еще не прояснили значение этих взаимодействий у человека, но у животных отмечают, что они играют роль в половом поведении. Известно, что у женщин гормональные выбросы, которые следуют за родами и сопровождают лактацию, способствуют функции эндорфинов.
В общем, эндорфины высвобождаются более или менее легко в зависимости от особенностей индивидов. Известно, что плацебо, эти лжемедикаменты, используемые чтобы отличать химическую эффективность препарата от его психического эффекта, успокаивают ту же самую боль у одних людей и не успокаивают у других. Только те подвергаются воздействию плацебо, кто выделяют эндорфины немногим после приема "медикамента". Следовательно, для одних ожидание облегчения (то есть активность воображения) достаточно для стимуляции системы эндорфинов, тогда как для других это ничего не дает. Это отличие, похоже, хорошо соотносится с разным биологическим порогом, так как так оно есть у животных с акупунктурой. Под воздействием точной экспериментальной боли у одних животных акупунктура унимает боль, у других нет, первые выделяют эндорфины, но не вторые.
Являются ли эти биологические отличия врожденными (генетическими) или приобретенными (отмеченными в "клеточной памяти")? Этот вопрос еще остается без ответа. Либовиц настаивает на роли обучения. Молодые мужчины чаще, чем девушки, толкаемы на поиски своего удовлетворения через свою собственную поисковую активность, они чувствуют себя более ценимыми, чем девушки, за свои персональные успехи. Что касается девушек, то они часто сформированы ждать удовольствие, которое им принесут, будучи препятствуемы идти его искать самим: их обучают как резерв, который отдыхает в неценении себя.
Следовательно, во время разрыва система удовольствия мужчин, которая "научена" работать, имея в качестве отправной точки новые ощущения, мотивирует их искать эти ощущения. Так или иначе, механизм самооценки находится в хорошем состоянии, и, лишенный удовольствия быть с другим человеком, мужчина легче, чем женщина, находит удовольствие "вновь найти самого себя". Так может быть заблокирована тревога разделения. Для женщин спасение во встрече с другим партнером, который им вернет удовольствие привязанности.
Это короткое изложение отличий в поведении немного карикатурно. Однако оно может помочь понять статистику психиатров. Депрессии, следующие за разрывом, чаще встречаются у женщин. Наоборот, мужчины чаще страдают от депрессий, когда они теряют свою работу. Достаточно причин могут объяснить этот феномен... но некоторые исследователи думают, что профессиональный разрыв есть, как и любовный разрыв, причина тоски разделения, то есть блокирования системы эндорфинов. В случае служебного разрыва рана также наносится на уровне самооценки: мужчина попадает в невозможность больше укрываться в удовольствии "вновь найти самого себя".
Эти биологические соображения заставили Либовица и других добавить медикаментозное лечение к психологическому лечению безутешных огорчений в любви и депрессий, следующих за увольнением. Они предлагают использование медикаментов, которые активизируют функционирование адреналина, приводя к настоящей трансформации способа существования. Не только исчезает огорчение, но личность самопроизвольно изменяет свои суждения, поворачивает свои надежды в сторону новых путей (пробуждение поисковой активности), открывает или вновь открывает удовлетворение более высокой оценкой себя.
Наконец, можно бы задаться вопросом, как одна пара может длиться всю жизнь. Либовиц думает, что это возможно, когда система удовольствия время от времени получает новый импульс через новые стимуляции. Он придает значение ссорам, после которых "начинают с нуля", и также небольшим изменам, которые позволяют переоценить первую привязанность. Все, что затрудняет расцвет любви, только еще больше усиливает ее: борьба за воссоединение с любимым (ой) поддерживает ритм выбросов норадреналина и повторяющиеся разлуки приводят к усилению при каждой встрече. Новые удовольствия, разделенные вместе, также могут изменить состояние биологической связи привязанности, разнообразием вводя новое возбуждение. Тут хорошо видно, что связь привязанности рискует умереть от неподвижности. Неожиданность, фантазию и иногда трудности!
среда, 20 мая 2015
Перфекционизм и психические расстройства (обзор зарубежных эмпирических исследований)
Н.Г. Гаранян
Московский НИИ психиатрии Росздрава
Резюме
Дан обзор зарубежных эмпирических исследований, позволяющий оценить актуальное состояние проблемы связи перфекционизма и психической патологии, а также сформулировать новые задачи исследований. Представлены различные определения перфекционизма, описаны инструменты его диагностики. Приводятся данные эмпирических исследований взаимосвязи перфекционизма с депрессией, тревожными расстройствами, нарушениями пищевого поведения, с повышенной суицидальной готовностью. В заключении обсуждаются вопросы терапии перфекционизма и перспективы дальнейших исследований.
В последнее десятилетие феномен «перфекционизма» (от латинского perfectio – совершенство) стал предметом интенсивных эмпирических исследований в зарубежной клинической психологии. Первые теоретические разработки в этой области были сделаны в середине прошлого столетия американским социальным психоаналитиком Карен Хорни (1998). В настоящее время многие ученые убеждены в том, что компульсивное стремление к совершенству сопряжено с высоким риском психических расстройств и снижает продуктивность деятельности. Популяционные исследования и немногочисленные исследования перфекционизма в клинических выборках показывают его тесную связь с расстройствами аффективного спектра (депрессиями, тревожными расстройствами, нарушениями пищевого поведения), наиболее значимыми в эпидемиологическом отношении. Прикладное значение этих разработок очевидно: они позволят своевременно выявлять лиц с повышенным риском по данным заболеваниям, выявить факторы, связанные с экзацербацией расстройств, а также уточнить необходимые психотерапевтические интервенции.
Определения и диагностика перфекционизма
В 60-80-е гг. в зарубежной клинической психологии и психотерапии интенсивно разрабатывалась теория представлений о перфекционизме. В классических определениях данный конструкт включал один параметр – тенденцию личности устанавливать чрезмерно высокие стандарты и, как следствие, невозможность испытывать удовлетворение результатами [45, 48]. Американский клинический психолог Холендер одним из первых дал определение перфекционизма как «повседневной практики предъявления к себе требований более высокого качества выполнения деятельности, чем того требуют обстоятельства» [48]. Холендер отводил этой черте характера ведущую роль в происхождении депрессии и сетовал на то, что современные ему авторы ею незаслуженно пренебрегают. Вскоре за ним выдающийся психотерапевт когнитивного направления Бернс проделал глубокий анализ понятия и определил перфекционизм как особую «сеть когниций», которая включает ожидания, интерпретации событий, оценки себя и других. Согласно его описаниям, лица, страдающие перфекционизмом, «склонны устанавливать нереалистично высокие стандарты, компульсивно стремиться к невозможным целям и определять собственную ценность исключительно в терминах достижений и продуктивности» [18]. Определение перфекционизма, данное Burns, также сфокусировано на чрезмерно высоких личностных стандартах, однако автор вносит важное феноменологическое уточнение, добавив к этому параметру дополнительный когнитивный параметр – мышление в терминах «все или ничего», которое допускает только два варианта выполнения деятельности – полное соответствие высоким стандартам или полный крах [18]. В последующих разработках к этим аспектам перфекционизма был добавлен параметр «избирательной концентрации на настоящих и прошлых ошибках» [9]. Отмечалась также склонность перфекционистов к генерализации стандартов во всех областях жизнедеятельности [49].
В 1990-е гг. представления о структуре перфекционизма были значительно расширены. Лидерами в этих разработках стали две группы зарубежных исследователей: группа британских клинических психологов под руководством Фроста и группа канадских ученых, возглавляемая Хьюиттом. Обе группы развивают представление о перфекционизме как о многомерном конструкте, имеющем сложную структуру и включающем, наряду с высокими личными стандартами, ряд когнитивных и интерперсональных параметров. В фундаментальной статье, посвященной доказательству сложной структуры этой личностной черты, Хьюитт и Флитт прямо указывают: «Перфекционизм мало изучался с точки зрения социальной. Мы полагаем, что перфекционизм имеет также интерперсональные аспекты, которые порождают существенные трудности адаптации» [39].
Фрост и его коллеги разработали инструмент для тестирования различных параметров перфекционизма – Многомерную шкалу перфекционизма (Multidimensional Perfectionism Scale, MPS-F), характеризующуюся высокими показателями надежности и валидности [26, 33]. В основу теста легло определение перфекционизма, включающее следующие параметры (соответственно, подшкалы инструмента):
1. «Личные стандарты» – склонность выдвигать чрезмерно высокие стандарты в сочетании с чрезмерной важностью соответствия этим стандартам, что порождает колебания самооценки и хроническую неудовлетворенность деятельностью.
2. «Озабоченность ошибками» – негативная реакция на ошибки, склонность приравнивать ошибку к неудаче.
3. «Сомнения в собственных действиях» – перманентные сомнения относительно качества выполнения деятельности.
4. Родительские ожидания» – восприятие родителей как делегирующих очень высокие ожидания.
5. «Родительская критика» – восприятие родителей как чрезмерно критикующих.
6. «Организованность» – отражает важность порядка и организованности.
Канадские исследователи выдвинули альтернативное представление о структуре перфекционизма, включающее 4 параметра:
1. Я-адресованный перфекционизм – «широкий личностный стиль, в котором сосуществуют аффективные, поведенческие и мотивационные компоненты» (1990, с. 423). Включает изнурительно высокие стандарты, постоянное самооценивание и цензурирование собственного поведения, а также мотив стремления к совершенству, варьирующий по интенсивности у разных людей.
2. Перфекционизм, адресованный к другим людям, – «убеждения и ожидания относительно способностей других людей» (1990, с. 424). Этот вид перфекционизма предполагает нереалистичные стандарты для значимых людей из близкого окружения, ожидание людского совершенства и постоянное оценивание других. Как полагают авторы, он порождает частые обвинения в адрес других людей, дефицит доверия и чувство враждебности по отношению к людям.
3. Перфекционизм, адресованный к миру в целом, – «убежденность в том, что в мире все должно быть точно, аккуратно, правильно, причем все человеческие и общемировые проблемы должны получать правильное и своевременное решение» (1990, с. 424). Подшкала, тестирующая этот параметр, оказалась недостаточно надежной. В эмпирических исследованиях не удалось подтвердить ожидавшуюся взаимосвязь этого теоретически выделенного аспекта перфекционизма с симптомами депрессии и тревоги. В результате окончательный вариант инструмента не включает данный аспект перфекционизма.
4. Социально предписываемый перфекционизм «отражает потребность соответствовать стандартам и ожиданиям значимых других» [39]. Этот параметр перфекционизма отражает субъективное убеждение в том, что другие люди нереалистичны в своих ожиданиях, склонны очень строго оценивать и оказывать давление на индивида с целью заставить быть совершенным. Наряду с этим индивид убежден в собственной неспособности угодить другим. Важность данного параметра подтверждается исследованиями психосоциальных предикторов депрессии в рамках концепции «эмоциональной экспрессивности» (EE – expressed emotions). Эти работы показали, что риск рецидива заболевания очень высок, если больной субъективно воспринимает своего супруга как очень критичного. Предполагалось, что социально предписываемый перфекционизм может иметь множество неблагоприятных последствий в виде гнева, страха негативной оценки, повышенной значимости чужого внимания и одобрения.
Задавшись целью доказать, что перфекционизм – многомерное понятие, которое может быть измерено с высокой степенью надежности и валидности, Хьюитт и Флитт осуществили несколько исследований. Ими была создана Многомерная шкала перфекционизма (название инструмента совпало с названием уже созданного британскими авторами опросника – Multidimensional Perfeсtionism Scale, MPS-H), содержащая 45 пунктов. В ходе стандартизации инструмента были обследованы 1106 студентов и 263 пациента психиатрической клиники с диагнозом аффективного расстройства. Отдельные подшкалы инструмента имели высокую внутреннюю консистентность, при этом корреляции подшкал имели относительно невысокие значения в сравнении со значениями альфа коэффициентов внутри подшкал. Этот результат означал, что подшкалы тестируют относительно различные психологические характеристики и различаются между собой, а не служат альтернативными формами одних и тех же вопросов.
Другим способом доказательства гипотезы о структуре перфекционизма стал факторный анализ, В ходе анализа выделилось три фактора, объясняющих 36 % общей дисперсии и соответствующих теоретически описанным параметрам. Важно, что в двух изучаемых выборках факторная структура опросника оказалась сходной.
Следующим важным шагом в оценке валидности инструмента стало установление взаимосвязи между самооценкой испытуемых и экспертными оценками. Для группы из 25 студентов в качестве экспертов были привлечены супруги, которые заполнили опросник исходя из собственных представлений о возможных ответах партнера. Для пациентов экспертами стали три клинических психолога и один психометрист. Они оценивали по шкале из 11 пунктов перфекционизм пациентов, которых хорошо знали. Корреляции между самооценками перфекционизма и оценками экспертов оказались высоко значимыми. Таким образом, гипотеза о многомерности перфекционизма была подтверждена. Канадские ученые показали, что их инструмент имеет трехфакторную структуру, соответствующую предполагаемым параметрам перфекционистского поведения, как в клинической, так и в неклинической выборках. Оценки экспертов подтвердили идею о том, что индивидуальный перфекционизм доступен для наблюдения со стороны, что еще раз говорит о коммуникативном значении этой личностной черты.
Критика диагностических инструментов
Представления британских и канадских исследователей о структуре перфекционизма, а также их диагностические инструменты были подвергнуты острой критике. Авторы аналитического обзора по проблеме перфекционизма Шафран и Мансел выдвинули следующие контраргументы:
1. Оба инструмента основаны на самоотчете, и как следствие этого исследования перфекционизма ограничены ими и не включают методов, основанных на интервьюировании и эксперименте.
2. Некоторые подшкалы (например, «родительские ожидания» и «родительский критицизм») не измеряют актуальное состояние индивида. Это ретроспективные самоотчеты, не показывающие – является ли индивид перфеционистом в настоящее время: «Тот факт, что некоторые подшкалы отражают онтогенетический аспект перфекционизма, затрудняет интерпретацию результатов и понимание перфекционизма самого по себе» [57].
3. Спорным, по мнению Шафран и Мансел, является также вопрос о том, насколько многомерные модели соответствуют классическому пониманию феномена. Эти ученые полагают, что параметры «Я-адресованного перфекционизма», «личные стандарты» и «озабоченность ошибками» ближе всего к классической концепции перфекционизма, в то время как другие параметры не должны входить в данный конструкт. Соответственно интерперсональные подшкалы инструментов не измеряют перфекционизм. Так, параметр «социально предписываемый перфекционизм» характеризует убеждения индивида относительно ожиданий других людей, близкие понятию «перфекционизм», но не идентичные с ним. Люди, набирающие высокие баллы по данному параметру, могут не выдвигать завышенных целей и не считать себя перфекционистами до тех пор, пока их собственное восприятие и зависимость не заставит их существовать в соответствии с негибкими стандартами близких людей.
Перечень критических аргументов Шафран и Мансел завершают категоричным заявлением: «Очень нежелательно, чтобы конструкт перфекционизма определялся инструментами, его измеряющими. Следует четко определить понятие перфекционизма и на этой основе разработать измеряющие инструменты» [57].
Таким образом, вопрос о психологической структуре перфекционизма до сих пор служит предметом острой полемики, что задает перспективу для будущих исследований.
В эмпирических исследованиях перфекционизма часто используется еще один инструмент – Шкала дисфункциональных установок (Dysfunctional Attitude Scale, DAS; Bluckburn, 1989), включающая подшкалу «установки по отношению к успеху» и подшкалу «императивов». Показатели DAS тесно связаны с уязвимостью для эпизодов депрессии [47]. Однако, по мнению экспертов, надежность DAS в тестировании перфекционизма остается спорной [57].
Несмотря на приведенные критические соображения, большинство исследователей основывают свои работы на моделях Фроста и Хьюитта/Флитта и используют их инструменты. Закономерно встает вопрос о том, как соотносятся между собой подходы британских и канадских специалистов? Для ответа на данный вопрос Фрост и его коллеги обследовали с помощью двух вышеописанных шкал выборку из 553 студентов [31]. Факторный анализ выявил два фактора. Первый фактор был назван «Неадаптивная озабоченность оценками». Большие нагрузки по этому фактору имели параметр «социально предписываемый перфекционизм» по Хьюитту и Флитту и четыре выделенных Фростом с коллегами параметра – «озабоченность ошибками», «родительская критика», «родительские ожидания» и «сомнения в действиях». Этот фактор коррелировал с общим баллом Шкалы депрессии А. Бека и другими показателями негативного аффекта. Согласно интерпретации исследователей, он характеризует «негативный аспект перфекционизма». Второй фактор получил название «позитивное стремление» и включал пункты, тестирующие «Я-адресованный» перфекционизм по Хьюитту и Флитту, а также пункты, тестирующие «Личностные стандарты» и «Организацию», согласно модели Фроста. Этот фактор коррелировал с показателями положительного аффекта. Он был интерпретирован как характеристика «позитивной стороны перфекционизма».
Эти данные хорошо согласуются с определениями Hamachek (1978) «здорового» и «невротического» перфекционизма. Они показывают, что перфекционизм – сложный феномен, связанный как с нормальным адаптивным функционированием, так и с дезадаптацией. При «нормальном» перфекционизме индивиды получают удовольствие от усилий. Они стараются преуспеть в деле, но при этом достаточно свободны не быть скрупулезными, если ситуация это позволяет [36]. Успех приносит чувство удовлетворения от хорошо сделанной работы и повышает самооценку [49]. Реалистичные и разумные цели позволяют радоваться собственной силе, эмоционально вовлекаться в деятельность, повышать ее качество и в конце концов добиваться отличного результата. Таким образом, определенные параметры перфекционизма связаны с конструктивным стремлением к достижениям и другими адаптивными качествами [33].
Однако в ряде случаев перфекционизм принимает невротическую форму, которая взаимосвязана с широким кругом психических расстройств, с повышенной тревогой, психосоматическими расстройствами, мигренью, сексуальными дисфункциями и поведением типа А [40, 49].
«Невротический» перфекционизм определяется интенсивной потребностью в избегании неуспеха. Индивид неспособен извлекать удовлетворение из деятельности, которая с точки зрения здравого смысла выполнена вполне хорошо или даже превосходно. Известный американский психоаналитик Блатт так описывает жизненную драму перфекциониста-невротика: «Глубоко коренящееся чувство неполноценности и уязвимости ввергает человека в бесконечный цикл саморазрушения, в котором любая задача или начинание становится очередным угрожающим вызовом. Никакое усилие никогда не бывает достаточным, поскольку индивид постоянно ищет одобрения и принятия и отчаянно старается избежать ошибок и неудачи. Таким образом, любые затрагивающие самооценку обстоятельства порождают интенсивный негативный аффект и дистресс» [16]. Индивиды с невротическим перфекционизмом испытывают значительные негативные аффекты перед, во время и после деятельности. Они оценивают качество собственной деятельности значимо ниже, в сравнении с другими испытуемыми [33]. Масштабные психологические исследования показывают, что индивиды с высоким уровнем перфекционизма уязвимы для переживаний неуспеха, на который они реагируют симптомами депрессии [14]. Страх неудачи, сопутствующий дисфункциональному перфекционизму, может активировать компенсаторные стратегии поведения, нацеленные на чрезмерно высокие стандарты, например тщательную перепроверку собственных действий, постоянный поиск одобрений или разубеждений со стороны других людей, постоянную критику других людей, чрезмерно длительные размышления перед принятием решений [8]. Альтернативой перечисленному может стать стратегия стойкого избегания ситуаций, где индивид ожидает от себя соответствия завышенным стандартам, – «паралич деятельности». Одной из наиболее распространенных форм избегающего поведения служит т. н. прокрастинация (procrastination) – откладывание начала деятельности в силу желания выполнить его совершенно, что делает это начало тяжелым и неприятным [55]. Другой формой избегающей стратегии может стать прерывание деятельности, незавершение задания из-за опасений, что оно не будет удовлетворять перфекционистским требованиям [8].
Источники перфекционизма
Хамачек (1978) писал, что невротический перфекционизм происходит из детского опыта взаимодействия с неодобряющими или непостоянно проявляющими одобрение родителями, чья любовь всегда условна и зависит от результатов деятельности ребенка. В первом случае ребенок стремится «стать совершенным не только для того, чтобы избежать неодобрения других, но для того, чтобы, наконец, принять самого себя через сверхчеловеческие усилия и грандиозные достижения» [36]. Во втором случае «человек приходит к пониманию – только хорошее выполнение деятельности делает его ценным» [36]. Родители перфекциониста чрезмерно критичны, требовательны и, в целом, оказывают существенно меньше поддержки [9, 18, 36, 45]. Обобщая идеи Хамачека, Бернса и Холлендера, Блатт пишет: «Этим детям не удается выработать концепцию «в меру хорошего результата». Результат выполнения деятельности переоценивается в ущерб любви и близости. Ребенок вынужден оставаться «безошибочным», чтобы удовлетворить родительские ожидания и избежать критики. Маленький перфекционист продолжает сражаться в надежде завоевать родительское одобрение: «Если я еще постараюсь, если я стану совершенным, мои родители будут меня любить» [16].
Описано четыре типа раннего опыта, которые вносят вклад в формирование перфекционистского мышления [9]:
1. Чрезмерно критичные и требовательные родители.
2. Родительские ожидания и стандарты чрезмерно высоки; критика при этом не прямая, а косвенная.
3. Родительское одобрение отсутствует или непоследовательно и условно.
4. Родители-перфекционисты служат моделями для научения перфекционистским установкам и формам поведения.
Популяционные исследования в студенческой выборке выявили достоверную положительную связь между перфекционизмом у матерей и перфекционизмом у дочерей и не установили связь по этому параметру между показателями отцов и дочерей [26, 31, 60]. В исследовании Фроста с коллегами именно жесткость материнских стандартов ассоциировалась с перфекционизмом. Для отцов такая закономерность не была установлена. С уровнем перфекционизма у дочерей коррелировало восприятие строгости отца дочерьми (но не строгость отцов по данным их самоотчетов). Уровень перфекционизма у матерей (по самоотчетам самих матерей) был связан с большим числом психопатологических симптомов у дочерей. Интересно, что уровень перфекционизма у отцов (измеряемый по их самоотчетам) был связан с менее интенсивной симптоматикой у дочерей.
Группа австралийских специалистов под руководством Паркера провела исследование перфекционизма у 500 академически одаренных учеников 6 класса и их родителей [16]. Результаты совпали с данными группы Фроста. Паркер и его коллеги установили, что показатели матерей по MPS-F объясняют более 21 % дисперсии показателей перфекционизма у детей (29 % у дочерей и 20 % у сыновей). Показатели перфекционизма у отцов объясняют меньший фрагмент данных по перфекционизму у детей – 5 % у дочерей, 15 % у сыновей. По мнению Блатта, эти данные полностью совпадают с психоаналитическими наблюдениями, согласно которым фантазии о совершенстве служат нарциссической защитой для совладания с суровыми, наказывающими, осуждающими и деструктивными родителями. Они «позволяют выдвинуть предположение о том, что родительский уровень перфекционизма и их потребность в совершенстве собственном и совершенстве своих потомков могут служить главным механизмом межпоколенной передачи депрессии от родителя к ребенку» [16]. Однако остается неясным – эти родители в самом деле устанавливают столь высокие стандарты для своих детей, или дети склонны воспринимать своих родителей как устанавливающих очень высокие стандарты и очень критичных. Родительский критицизм и родительские ожидания очень мало изучены в группах пациентов.
Некоторые авторы полагают, что перфекционизм изначально может возникать как адаптивная установка, однако в ходе жизни он становится деструктивным для множества людей. Во-первых, со временем поведение даже при т. н. позитивном перфекционизме может приводить к неблагоприятным последствиям – хроническому переутомлению, трудностям концентрации внимания. Изменение жизненных обстоятельств может затруднить достижение ранее досягаемых стандартов. Наконец, индивид может полагать, что его поведение имеет лишь положительные для него самого последствия, и при этом не осознавать негативных последствий собственного перфекционизма для других людей [58].
Следующий раздел обзора представляет исследования, оценивающие взаимосвязь между перфекционизмом и конкретными формами психопатологии.
Перфекционизм и депрессия
Феноменологические описания перфекционизма, данные классиками, содержали указание на его связь с негативным аффектом (депрессией, тревогой, виной, разочарованием, стыдом), нарушенной адаптацией, затруднениями в общении и пассивностью (прокрастинацией) [1, 36, 45, 48].
В 1980-е гг. Блатт, разрабатывая типологию депрессивных характеров, описал т.н. интроективную депрессию, для которой характерен т.н. самокритицизм – постоянная критика в собственный адрес, сосредоточенность на проблемах достижения и перманентное чувство вины. Эта депрессия отлична от «анаклитической», при которой переживания центрированы на теме межличностной зависимости и привязанности. Многие исследователи подчеркивают сходство самокритицизма с перфекционизмом. Подшкала самокритицизма разработанного этим автором инструмента – Опросник депрессивных переживаний (DEQ – Depression Experience Questionnaire) – часто используется с целью измерения перфекционизма.
Весомое подтверждение идеи о взаимосвязи перфекционизма и депрессии было получено в практике когнитивной психотерапии [14]. Тщательный анализ автоматических мыслей депрессивных пациентов и стоящих за ними убеждений показал – требования, предъявляемые к себе этими людьми, крайне высоки и ригидны. Бек составил список типичных перфекционистских «долженствований» депрессивных – «Я всегда должен быть в хорошей форме», «Если я не на пике удачи, значит, я полный неудачник», «Ошибка означает провал» и т. д. – и обратил внимание на их императивный характер, абсолютизм и жесткость используемых речевых конструкций с частым употреблением «должен», «всегда-никогда». В дальнейшем A. Бек описал два личностных типа, предрасполагающих к депрессии (1987). «Социотропный» тип фиксирован на проблемах привязанности, зависимости и близости. «Автономный» тип сосредоточен на проблемах независимого функционирования, достижений, удач и неудач. Для «автономного» типа характерен выраженный перфекционизм в сфере достижений и статуса. Нетрудно отметить сходство аналитической типологии депрессий Блатта и «социотропной/автономной» дихотомии по Беку.
Число эмпирических исследований, подтверждающих существование положительной связи между уровнями перфекционизма и депрессией, растет [16, 24, 39, 57].
Социально предписываемый перфекционизм
В студенческих и клинических выборках испытуемых установлены очень высоко значимые связи между социально предписываемым перфекционизмом и депрессией, измеряемой Шкалой депрессии Бека [16, 24, 41]. Социально предписываемый перфекционизм коррелирует с экстернальным локусом контроля, сильной потребностью в одобрении, страхом негативной оценки [39]. В лонгитюдном исследовании социально предписываемый перфекционизм предсказывал повышение уровня депрессивной симптоматики через 4 месяца [41].
Я-ориентированный перфекционизм
Это параметр, наиболее близкий конструкту перфекционизма в классическом понимании. В одном исследовании у 22 пациентов, страдающих депрессией, были обнаружены более высокие показатели Я-адресованного перфекционизма в сравнении с 22 здоровыми и 13 пациентами с тревожными расстройствами [39]. В другом, более масштабном исследовании уровень Я-ориентированного перфекционизма у больных депрессией не отличался значимо от показателей неклинической контрольной группы испытуемых [41]. Тем не менее, установлена значимая положительная корреляция между депрессией и Я-ориентированным перфекционизмом [39, 41]. Проводились исследования взаимосвязи депрессии и перфекционизма с позиций диатез-стрессовой модели. В основу этих исследований было положено следующее предположение: депрессия не развивается до тех пор, пока перфекционист в состоянии соответствовать своим чрезмерно высоким стандартам и воспринимаемым требованиям других людей. При неудаче или другом жизненном стрессе депрессия разовьется у тех, для кого очень велика ценность соответствия стандартам, кто переживает единичную неудачу как полный провал. Лонгитюдное исследование 121 пациента с монополярной депрессией и депрессией в рамках биполярного расстройства обнаружило, что Я-адресованный перфекционизм взаимодействует со стрессогенными событиями в сфере достижений (но не в межличностной сфере) и может служить предиктором появления симптомов депрессии через 4 месяца. Авторы приходят к выводу о том, что Я-адресованный перфекционизм является специфическим фактором уязвимости, который в сочетании с конгруэнтным стрессогенным событием вызывает депрессию [41].
Безнадежность, контроль и перфекционизм
Когнитивные теории предполагают, что депрессия связана с безнадежностью относительно возможности контролировать наступление желательных и нежелательных событий [6, 14]. Индивид, страшащийся допустить ошибку и получить неодобрение от других за невозможность быть «совершенным», склонен испытывать безнадежность. Социально-предписываемый перфекционизм оказался тесно связанным с переживаниями безнадежности у подростков, предпринимавших суицидальную попытку [21].
Низкая самооценка и перфекционизм
Высказывался тезис о том, что маршрут от перфекционизма к депрессии может быть опосредован самооценкой [28]. Высказывался также тезис о том, что чрезмерное стремление к совершенству – это распространенная реакция при неблагоприятном взгляде личности на собственную ценность. Таким образом, низкая самооценка – неизбежное последствие перфекционизма, поскольку даже пустяковая негативная обратная связь может субъективно переживаться как неудача [4, 45]. Эмпирические исследования обнаруживают умеренную взаимосвязь между низкой самооценкой и социально предписываемым перфекционизмом у студентов [28]. Регрессионный анализ подтверждает гипотезу о том, что самооценка опосредует взаимосвязи между перфекционизмом и депрессией в неклинической выборке.
Суицидальные попытки и намерения
В литературе довольно часто встречаются указания на связь между перфекционизмом и суицидальными поступками как у подростков, так и у взрослых. Так, Холендер [45] полагал, что самоубийство – один из потенциальных способов разрешать душевные конфликты для людей с высоким перфекционизмом. Делисл [20] считал, что многие интеллектуально одаренные молодые люди склонны к суицидальному поведению в силу перфекционистского стиля мышления. Баумайстер [11] пришел к выводу о том, что суицидальный процесс может быть спровоцирован высокими стандартами личности или высокими ожиданиями, идущими от микросоциального окружения. Дискуссии в американских журналах по поводу самоубийства Винсента Фостера – видной политической фигуры в окружении президента Клинтона, а также самоубийств в зрелом возрасте еще нескольких политиков из числа «золотых» мальчиков, сделавших, казалось бы, блистательную и без единого промаха карьеру, также отражают убийственное действие перфекционизма [16]. Эмпирические исследования подтверждают эти выводы и наблюдения. Так, Эллис и Ратлиф сравнивали убеждения пациентов, предпринявших суицидальную попытку и не совершавших ее [22]. Суициденты отличались значимо более высокими ожиданиями от себя. Вудс и Мюллер показали, что предпринявшие суицидальную попытку люди испытывают очень интенсивную потребность быть совершенными и получать одобрение от других [61]. Раньери с соавторами установили, что Я-адресованный перфекционизм и чувствительность к критике существенно повышают суицидальный риск [51]. Наконец, анализ историй жизни женщин, совершивших самоубийство, показал, что их родители предъявляли к ним крайне высокие требования.
Исследования взаимосвязи различных параметров перфекционизма и суицидального поведения носят противоречивый характер. Хьюитт, Флитт и Донован исследовали связь разных видов перфекционизма и готовности к суициду [43]. Их испытуемые – больные с разными психическими расстройствами (депрессией, нарушениями адаптации, шизофренией, алкоголизмом, личностными расстройствами) – заполняли MPS-H, Шкалу суицидального риска и Шкалу депрессии Beck. Все параметры перфекционизма значимо коррелировали с показателем «безнадежность» шкалы Beck. Поразительно, но высокая готовность к самоубийству коррелировала лишь с одним параметром – «социально предписываемым перфекционизмом». Эти данные еще раз иллюстрируют разрушительные последствия чрезмерно высоких ожиданий от больного со стороны близких людей. Авторы делают ряд ценных для практической работы выводов:
1) при оценке суицидального риска следует обязательно выяснить – как пациент воспринимает требования, предъявляемые к нему социальным окружением;
2) особое прогностическое значение имеют ожидания семьи от пациента.
В более современном исследовании установлено, что оба параметра перфекционизма – Я-адресованный и социально-предписываемый – тесно связаны с повышенной суицидальной готовностью у студентов колледжа и пациентов психиатрической клиники [44]. В группе совершивших суицидальную попытку алкоголиков выявлен более высокий уровень социально предписываемого перфекционизма, чем в группе не предпринимавших суицидальных попыток. Важно, что взаимосвязь суицидального поведения и перфекционизма не была опосредована показателями депрессии и безнадежности. Эти данные расходятся с данными, полученными с помощью инструмента Фроста (1990). Адкинс и Паркер обнаружили, что наличие суицидальных мыслей у испытуемых-студентов коррелирует с т. н. пассивными формами перфекционизма – озабоченностью ошибками и сомнениями в собственных действиях, но не с другими параметрами перфекционизма, выделяемыми в модели Фроста [5]. Наконец, существуют указания на то, что ориентированный на других перфекционизм может выступать как фактор – протектор для суицидальных попыток, поскольку не предпринимавшие суицидальных попыток алкоголики отличались более высоким перфекционизмом, адресованным к другим людям, чем больные алкоголизмом, предпринимавшие суицидальную попытку [44]. Возможно, что люди с такой интреперсональной формой перфекционизма обвиняют других людей в негативных жизненных событиях, что служит им защитой от депрессии и суицидального поведения.
Эффективность лечения депрессий
Эмоциональный дискомфорт, межличностные трения и суицидальный риск – это далеко не полный перечень деструктивных последствий перфекционизма. Как оказывается, перфекционистские установки серьезно препятствуют получению помощи. В программе Национального Института психического здоровья США (NIMH) «Depression Collaborative Research Program» сравнивалась эффективность трех форм лечения депрессий – интерперсональной психотерапии, когнитивно-бихевиоральной психотерапии, традиционного клинического ведения с медикаментозным лечением имипрамином. Личностные особенности 239 пациентов сопоставлялись с достигнутыми в разных лечебных подходах результатами. Перфекционизм измерялся с помощью Шкалы дисфункциональных установок DAS. В исследование включались пациенты, удовлетворяющие критериям текущего эпизода большого депрессивного расстройства с длительностью не менее двух недель и показателями по шкале Гамильтона от 14 баллов и выше. Результаты исследования не выявили преимуществ какого-либо из применявшихся лечебных подходов перед остальными. При этом существенно, что «перфекционизм оказался значимым предиктором отрицательного результата для всех форм лечения, оцениваемого как по клиническим показателям, так и по самоотчетам» [16]. Таким образом, авторы этой программы оценили перфекционизм как «основной деструктивный фактор в краткосрочном лечении депрессий – медикаментозном и психотерапевтическом». По данным программы NIMH, другие личностные качества пациентов (например, зависимость от одобрения) не оказывали столь негативного влияния на эффект лечения.
Перфекционизм и нарушения пищевого поведения
Переменная «перфекционизм» служит важной составляющей когнитивных теорий, объясняющих возникновение и хронификацию нервной анорексии и булимии [27]. Было выдвинуто предположение о том, что перфекционизм (в форме стремления обладать идеальной фигурой) и дихотомическое мышление (поляризованное суждение о собственном теле – «безобразно толстый – идеально стройный») могут порождать озабоченность формой тела и весом, заставлять девушек придерживаться слишком жестких диетических ограничений и запускать пищевые срывы [27]. Существует гипотеза о том, что следование диете служит формой т. н. позитивного перфекционизма – позволяет пациенткам переживать эмоцию успеха, ощущение собственной силы и морального превосходства над другими в жизненных обстоятельствах, которые воспринимаются ими как недоступные контролю и, в целом, неудачные [58].
Популяционные исследования
В выборке студентов симптомы нервной анорексии оказались взаимосвязаны с рядом параметров перфекционизма – «озабоченностью ошибками» и «сомнениями в собственных действиях» [46], а также с ориентированным на «Я» и социально предписываемым перфекционизмом [41].
Экспериментальные данные указывают также на то, что проблемы пищевого поведения связаны с наличием особой чувствительности к неадекватно высоким ожиданиям других людей. В исследовании Плинера и Хадока участвовали 100 студентов, чрезмерно озабоченных собственным весом: они могли действовать в соответствии с целью, предлагаемой экспериментатором (либо крайне трудной, либо очень простой), или самостоятельно выбирать цель. Испытуемым, которые предпочли цели, навязанные экспериментатором, сообщался заведомо ложный результат – успех или неуспех. Установлено, что лица, очень озабоченные собственным весом, упорно добивались предложенной извне нереалистично высокой цели, при этом проявляя очень высокую чувствительность к обратной связи. Это исследование показало, что озабоченные весом студенты гораздо в большей степени конформны по отношению к нереалистично высоким ожиданиям других людей, чем их свободные от переживаний по поводу веса сверстники [50]. Более масштабное популяционное исследование в выборке из 203 студентов повторно констатировало взаимосвязь между перфекционизмом, симптомами нарушений пищевого поведения и тревогой [19].
Клинические выборки
У пациенток с нервной анорексией отмечаются более высокие показатели по различным параметрам перфекционизма, чем в норме, за исключением параметров «родительские ожидания» и ориентированного на других перфекционизма [10]. Повышенные показатели ориентированного на «Я» перфекционизма были зарегистрированы как в выборках пациенток с пониженным весом, так и среди восстанавливающих вес пациенток, что позволяет утверждать, что перфекционизм не является следствием низкого веса [10]. В полном соответствии с этими данными установлено, что высокие показатели перфекционизма сохраняются у пациенток и во время длительной ремиссии [59].
Перфекционизм и тревожные
расстройства
Согласно клиническим описаниям, наиболее яркие проявления перфекционизма следует ожидать у пациентов с социальной фобией или обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Далее приводятся результаты соответствующих эмпирических проверок этих наблюдений.
Социальная фобия
Перфекционизм и когнитивные модели социальной фобии
Американские авторы разработали когнитивную модель социальной фобии, которая предполагает, что в результате взаимодействия генетической уязвимости и специфического раннего опыта формируется особая сензитивность к социальным ситуациям, заставляющая рассматривать социальные контакты как несущие угрозу. Результатами ожиданий такого рода служат социальная тревога и избегающее поведение. Многие люди с социальными страхами придерживаются такого базисного убеждения – «Социальные ситуации опасны (например, возможным унижением)». Одновременно они убеждены в том, что социальную опасность можно преодолеть только средствами совершенного социального поведения: «Я могу избежать унижения в контактах, только если я соответствую самым высоким образцам социального самопредставления».
Неклинические выборки испытуемых
Социальная тревога, наряду с другими страхами, значимо коррелирует с социально предписываемым перфекционизмом [15,54], а также с озабоченностью ошибками и сомнениями в действиях [54]. В выборке студентов-выпускников высокий социально предписываемый перфекционизм был взаимосвязан с разнообразными психосоциальными проблемами адаптации, включая одиночество, застенчивость, страх негативной оценки, а также с более низкими уровнями социальной самооценки. Личности с социально предписываемым перфекционизмом обладали менее развитыми социальными навыками (по данным их самоотчетов). Эти данные позволили выдвинуть предположение о том, что личности с социально предписываемым перфекционизмом более предрасположены к страданиям от психосоциальных проблем и воспринимаемым дефицитам социальных навыков [29]. В соответствии с этим предположением установлена значимая корреляция между социально предписываемым перфекционизмом и повышенной частотой негативных социальных взаимодействий у женщин [30].
Клинические выборки
Исследования показывают, что пациенты с социальной фобией характеризуются более высокими показателями «озабоченности ошибками», «сомнениями в собственных действиях», более высоким «родительским критицизмом». Авторы интерпретируют свои данные как позволяющие предположить, что пациенты с социальной фобией боятся совершить ошибки в социальных ситуациях и сомневаются в своих способностях справляться с этими ситуациями. Они также переоценивают важность ошибок и обвиняют себя в случае плохого исхода. В выборке пациентов с социальной фобией более высокие уровни перфекционизма были связаны с более высокой социальной тревогой, личностной тревогой и общей тяжестью психопатологических расстройств. Эти соотношения не могут быть приписаны воздействиям, оказываемым депрессией. В исследовании Антони и его коллег пациенты с социальной фобией характеризовались более высоким социально предписываемым перфекционизмом в сравнении с нормой, пациентами с ОКР и пациентами со специфическими фобиями [7]. Однако по данному параметру не установлено различий между пациентами с социальной фобией и с паническим расстройством. Тем не менее, в недавнем исследовании у пациентов с социальной фобией установлены более высокие показатели озабоченности ошибками и сомнений в действиях по сравнению с пациентами, страдающими паническим расстройством [54].
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
Проблемы феноменологии и диагностики
Существует известное совпадение диагностических признаков ОКР и феноменологии перфекционизма. Шафран и Мансел приводят мнение Рабочей группы по изучению познавательной деятельности при ОКР (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group) о том, что перфекционизм служит фактором риска по этому расстройству [57]. Многие пациенты с ОКР сообщают о том, что испытывают тягу к безошибочному, конкретному, точному. Потребность в определенности и совершенстве, правильное выполнение компульсивных действий в ответ на навязчивые мысли, а также потребность в симметрии и точности являются симптомами данного расстройства. Отсутствие желаемой определенности повышает вероятность того, что пациент будет сомневаться в правильности собственных действий. Сомнения в собственных действиях составляют существенную часть самого конструкта «перфекционизм» в понимании Фроста и служат важнейшим феноменологическим компонентом ОКР. Пункты MPS Фроста, измеряющие склонность сомневаться в собственных действиях, были заимствованы из инструмента, предназначенного для диагностики ОКР: «При выполнении обычных повседневных дел я часто испытываю сомнения», «Даже когда я выполнил что-нибудь очень тщательно, я часто начинаю сомневаться в правильности сделанного» и т. д. Это означает, что подшкала «сомнения в действиях» измеряет признаки ОКР, которые, в свою очередь, рассматриваются авторами шкалы как признаки перфекционизма. Некоторые авторы полагают, что такое смешение характеристик затрудняет понимание перфекционизма как такового и оспоривают представления о психологической структуре перфекционизма Фроста [53]. Высказывается мысль о том, что сомнения в собственных действиях являются симптомом ОКР, который скорее отражает страх пациентов перед чрезмерной ответственностью за негативные последствиях, нежели перфекционизм [56]. Возможно, разумнее рассматривать сомнения в собственных действиях как симптом ОКР, нежели аспект перфекционизма.
Студенческая выборка
Общий показатель перфекционизма на высоком уровне значимости коррелирует с субклиническими симптомами ОКР [35,52]. Однако наиболее сильная связь выявлена между симптомами ОКР и такими подшкалами MPS, как «сомнения в действиях» и «озабоченность ошибками». Как указывалось выше, эти аспекты перфекционизма сами по себе являются частью ОКР, что затрудняет понимание взаимосвязей между ОКР и изучаемой личностной чертой. В исследовании Фроста (1994) была также установлена связь между личными стандартами и симптомами ОКР. В недавнем исследовании было установлено, что перфекционизм служит предиктором симптомов ОКР независимо от таких параметров, как «ответственность» и «воспринимаемая опасность» [53].
Клинические выборки
Два исследования [7, 34] оценивали перфекционизм у пациентов, страдающих ОКР. В одном из этих исследований только параметр «сомнения в действиях» существенно различал пациентов с ОКР от больных паническим расстройством [34]. В обоих исследованиях пациенты с ОКР отличались от нормы по параметрам «озабоченность ошибками» и «сомнения в действиях». В первой работе пациенты с ОКР набирали по подшкале социально предписываемого перфекционизма балл, превышающий аналогичный в неклинических выборках. Средний показатель социально предписываемого перфекционизма у пациентов с ОКР был значимо ниже аналогичного показателя в группе больных социальной фобией и паническим расстройством. Таким образом, данные, подтверждающие гипотезу о том, что социально предписываемый перфекционизм у пациентов с ОКР выше, чем при других психических расстройствах, не были получены.
Экспериментальные исследования
Недавно было проведено исследование [17], в котором анализировалась взаимосвязь между параметрами «перфекционизм» и «ответственность» при ОКР. Основанием стали когнитивные теории, утверждающие, что субъективно воспринимаемая ответственность за ущерб составляет сердцевину расстройства [56]. В этих исследованиях осуществлялось экспериментальное манипулирование ответственностью; при этом перфекционизм измерялся с помощью опросника, разработанного одним из членов исследовательской группы [52]. Данные показывают: испытуемые с высоким перфекционизмом характеризовались большей подверженностью межличностным влияниям и более высоким чувством ответственности за негативные последствия при выполнении задания в условиях повышенной ответственности, по сравнению с испытуемыми с умеренным перфекционизмом. Работа продемонстрировала тесную взаимосвязь между перфекционизмом и ответственностью, конструктом, непосредственно связанным с хронификацией ОКР.
Сравнения различных видов тревожных расстройств
Было проведено сравнение различных тревожных расстройств по параметрам перфекционизма, измеряемым обоими инструментами. Пациенты с социальной фобией имели самые высокие показатели по параметрам «озабоченность ошибками», «сомнения в действиях» и «родительский критицизм». Пациенты с ОКР характеризовались, по сравнению с паникерами и здоровыми, более высокими показателями по параметру «сомнения в действиях». Удивительным в данном исследовании оказались данные о том, что не существует различий между группами больных по параметрам Я-адресованного и адресованного другим перфекционизма. При этом пациенты с ОКР, больные социальной фобией и пациенты с паническим расстройством характеризовались более высокими показателями социально предписываемого перфекционизма по сравнению со здоровым контролем.
Заключение
В настоящее время результаты эмпирических исследований показывают, что существует взаимосвязь между отдельными параметрами перфекционизма и различными психическими расстройствами. Клинические и популяционные исследования фиксируют связь социально предписываемого перфекционизма с депрессией и социальной тревожностью. Взаимодействуя с соответствующими стрессогенными событиями, этот аспект перфекционизма является фактором риска возникновения депрессии и суицидальных намерений. Относительно других параметров перфекционизма данные носят противоречивый характер. Показатель «озабоченность ошибками» повышен при социальной фобии и нарушениях пищевого поведения, однако его роль как фактора уязвимости пока еще эмпирически не установлена. Показатель «сомнения в действиях» повышен при ОКР, однако интерпретация этого результата остается спорной. Создается впечатление, что два другие параметра – «организация» и «адресованный другим перфекционизм» не связаны с психопатологией.
«Высокие личностные стандарты» и «Я-адресованный перфекционизм» – это параметры, которые точнее всего соответствуют оригинальному конструкту перфекционизма. Именно эти показатели существенно повышены при депрессии и нарушениях пищевого поведения. Эти данные соответствуют клиническим наблюдениям относительно ригидной и абсолютистской системы убеждений пациентов указанных групп.
Вместе с тем многие вопросы требуют дальнейшего изучения:
1. Острым дискуссионным моментом остается вопрос о психологической структуре перфекционизма, в частности о правомерности включения интерперсональных параметров в данный конструкт. Мнения исследователей по данному вопросу остаются резко поляризованными. Сама феноменология интерперсонального перфекционизма нуждается в уточнении. Так, в описании «адресованного к другим людям перфекционизма» фигурируют требования относительно безупречности поведения других, высокие стандарты их достижений и непереносимость ошибок в деятельности близких. На наш взгляд, в это описание не вошли некоторые важные аспекты интерперсонального перфекционизма – чрезмерные требования к качеству самих отношений (например, количеству проявляемого внимания и заботы, степени взаимопонимания в дружбе и т. д.), а также перманентное ревнивое отслеживание успехов других людей и сравнение себя с ними по принципу «Чужие достижения – свидетельство моей несостоятельности». Таким образом, структура перфекционизма нуждается в дальнейшем уточнении.
2. Подавляющее большинство исследований перфекционизма в контексте психопатологии выполнено в неклинических (студенческих) популяциях. Авторы единодушно сходятся в том, что необходимы дальнейшие исследования перфекционизма в клинических выборках.
3. Малоизученным остается вопрос о роли перфекционизма в возникновении и хронификации панического расстройства. В доступной нам литературе мы не обнаружили теоретических разработок этой проблемы. Вместе с тем клинические наблюдения показывают, что страхи перфекционистского содержания могут служить тригерами панических атак. Пациенты с паническим расстройством могут придерживаться перфекционистских установок относительно безупречности здоровья и физического состояния. Оба тезиса нуждаются в эмпирической проверке.
Безусловно, наиболее ценными исследованиями, подтверждающими действенность перфекционизма в качестве фактора личностной уязвимости к психическим расстройствам, могли бы стать проспективные лонгитюды.
Вопреки данным о негативном влиянии перфекционизма на результат лечения депрессий, существует несколько исследований, демонстрирующих возможность его преодоления. Ценные данные получены в одном эмпирическом исследовании, где оценивалась эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии 9 взрослых пациентов. Перфекционизм оценивался с помощью Шкалы перфекционизма Burns [18]. Когнитивно-бихевиоральная терапия была сфокусирована на повышенной склонности критиковать себя, «параличе» активности (прокрастинации) и чрезмерно высоких личных стандартах. Интервенции оказались успешными для 8 из 9 пациентов, хотя степень снижения перфекционизма варьировала у разных пациентов [57].
В книге по самопомощи Антони и Свинсона, целиком посвященной перфекционизму, описываются стандартные методы когнитивной терапии в приложении к этой личностной черте [8]. Эта книга содержит рекомендации по оценке перфекционизма, включающей определение проблемных областей с помощью «дневника» перфекционизма, по выявлению триггеров, запускающих перфекционистские реакции, по оценке тяжести имеющихся проблем, оценке полезных и бесполезных стандартов, выработке гибких убеждений взамен ригидных перфекционистских воззрений и оценке «вредоносности» перфекционизма. В фокус терапии попадают: разработка плана изменений, подсчет соотношения «затрат и выигрышей» при ослаблении перфекционистских стандартов, выявление приоритетных целей, выбор разнообразных поведенческих стратегий. Предлагаются две основные стратегии изменений.
Первая стратегия предполагает изменение перфекционистских автоматических мыслей с помощью записей и дневников, с оценкой «за» и «против» этих мыслей, информирование относительно пагубности завышенных стандартов, включение в перспективу точек зрения других людей, отыскание компромиссов с самим собой и с другими людьми, проведение бихевиоральных экспериментов, оценивающих точность перфекционистских мыслей, изменение привычных социальных сравнений, тренинг умения видеть большую картину, а не маленькие детали, выработку стратегий совладания, тренинг умения выносить неопределенность. Эти стратегии основаны на принципах когнитивной терапии тревожных и аффективных расстройств [1].
Вторая стратегия предполагает изменение перфекционистского поведения с помощью процедуры градуированного погружения (например, тренинг умения терпеть беспорядок дома, надевания носков наизнанку и т. д.), предупреждения реакции (например, воздерживаться от повторных перепроверок работы), тренинг коммуникации, отыскание приоритетов и преодоление «паралича» Эти стратегии также почерпнуты из традиционной КБТ тревожных и аффективных расстройств. Действенность терапевтических стратегий Антони и Свинсона не была подвергнута оценке в контролируемом исследовании, но получила высокую оценку в профессиональном сообществе когнитивных терапевтов [57].
Современные исследования показывают, что перфекционизм является одним из важнейших личностных факторов расстройств аффективного спектра. Эмпирические исследования связи перфекционизма как личностной черты с различными видами психопатологии, начатые в 1980-90 гг., весьма перспективны в плане постановки новых психотерапевтических задач и развития методов помощи. В отечественной клинической психологии и психотерапии существует своя традиция исследований перфекционизма, результаты которых были частично освещены в печати [2, 3], в настоящее время готовятся дальнейшие публикации.
четверг, 25 сентября 2014
Сегодня ночью мимо меня трижды проезжал автобус, полный гниющих мертвецов. Тем страннее, что кошмары мне не снились уже много лет.
Я не могла ни крикнуть, ни пошевелиться. Я хотела позвонить матери, но меня остановила неизвестно откуда пришедшая уверенность: тогда автобус остановится.
Я проснулась под смех водителя.
воскресенье, 23 марта 2014
Cтойкость карточного домика не зависит от количества козырей в нем.